Vinte e sete anos se passaram desde a trágica ocorrência em uma Clínica de Hemodiálise que deixou quase 60 vítimas em Pernambuco. Esse evento chocante nos lembra da importância de garantir a qualidade da água tanto do abastecimento como da água purificada utilizada nos processos de diálise, e também nos motiva a refletir sobre como podemos prevenir tragédias semelhantes em nosso trabalho.
Neste artigo, exploraremos as lições aprendidas com essa tragédia e como os serviços que prestamos podem desempenhar um papel vital na prevenção de novos casos.
A tragédia da hemodiálise ocorreu em Caruaru, Pernambuco, em 1996, quando quase 60 pacientes em tratamento de hemodiálise foram expostos à água contaminada. O problema ocorreu devido a um sistema insuficiente para combater alguns contaminantes, ocasionando infecções graves nos pacientes. Para ser utilizada no processo de hemodiálise, a água deve atender parâmetros diferentes daquela que é utilizada somente para consumo.
No início da investigação, a primeira teoria que surgiu foi a possibilidade de contaminação da água que estava sendo empregada no procedimento de hemodiálise. Essa água, crucial para a segurança dos pacientes, era obtida a partir da Barragem de Tabocas e transportada até a unidade de saúde por meio de caminhões-pipa.
Esses caminhões-pipa eram fornecidos pela companhia de saneamento estadual, que tinha a responsabilidade de assegurar que a água estivesse em conformidade com os padrões de potabilidade exigidos para um ambiente médico tão sensível como uma clínica de hemodiálise. Somado a isso, o sistema de purificação de água instalado na Clínica de Diálise foi insuficiente para reter os contaminantes que acabaram por ter contato direto com o sangue dos pacientes.
A comissão de investigação que analisou o caso concluiu que a causa das mortes dos pacientes em tratamento renal foi a presença da toxina conhecida como microcistina, que é liberada por cianobactérias, também chamadas de “algas azuis”, presentes na água utilizada durante as sessões de hemodiálise.
Essa substância é frequentemente encontrada em rios, lagos e reservatórios, e é responsável pela produção da microcistina LR, uma substância altamente tóxica. Este incidente resultou em múltiplas mortes e sérias consequências para os sobreviventes, destacando a importância crítica da qualidade da água em ambientes em serviços de diálise e a necessidade de padrões rigorosos de segurança.
A microcistina-LR é uma toxina hepatotóxica produzida pela cianobactéria Microcystis aeruginosa, comumente encontrada em mananciais de água para consumo humano. A regulamentação atual estabelece um limite máximo de 1,0 µg/L para essa toxina na água potável, conforme a Portaria de Consolidação nº 5, de 28 de Setembro de 2017 Anexo XX, cujo texto foi alterado recentemente pela Portaria 888, de 4 de Maio de 2021.
A presença de cianotoxinas nos mananciais está relacionada à eutrofização, causada pelo excesso de nutrientes, principalmente fosfatos e nitratos, provenientes de descargas sanitárias e industriais não tratadas, bem como do uso intensivo de fertilizantes nas áreas agrícolas. Isso cria condições favoráveis ao florescimento de cianobactérias, algumas das quais produzem toxinas perigosas para a saúde humana.
Essa tragédia nos ensinou valiosas lições sobre a importância da qualidade, segurança e vigilância em serviços de saúde.
Como provedores de serviços de saúde, temos a responsabilidade de aplicar as lições aprendidas com a tragédia da hemodiálise em nosso trabalho diário. Aqui estão algumas maneiras pelas quais nossos serviços podem fazer a diferença na prevenção de novos casos:
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A tragédia da hemodiálise em Pernambuco foi um lembrete triste da importância da qualidade e segurança nos serviços de saúde. Como prestadores de serviços de saúde, temos a oportunidade e a responsabilidade de aplicar as lições aprendidas com essa tragédia em nosso trabalho diário. Ao priorizar a qualidade da água em todas as etapas do processo, podemos desempenhar um papel vital na prevenção de novos casos e garantir a segurança e bem-estar de nossos pacientes. A tragédia da hemodiálise não deve ser esquecida; em vez disso, deve nos inspirar a fazer melhor e a nunca comprometer a segurança de quem confia em nossos cuidados.
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