Tragédia da Hemodiálise que aconteceu em Caruaru

Vinte e sete anos se passaram desde a trágica ocorrência em uma Clínica de Hemodiálise que deixou quase 60 vítimas em Pernambuco. Esse evento chocante nos lembra da importância de garantir a qualidade da água tanto do abastecimento como da água purificada utilizada nos processos de diálise, e também nos motiva a refletir sobre como podemos prevenir tragédias semelhantes em nosso trabalho.

Neste artigo, exploraremos as lições aprendidas com essa tragédia e como os serviços que prestamos podem desempenhar um papel vital na prevenção de novos casos.

A Tragédia da Hemodiálise em Caruaru

A tragédia da hemodiálise ocorreu em Caruaru, Pernambuco, em 1996, quando quase 60 pacientes em tratamento de hemodiálise foram expostos à água contaminada. O problema ocorreu devido a um sistema insuficiente para combater alguns contaminantes, ocasionando infecções graves nos pacientes. Para ser utilizada no processo de hemodiálise, a água deve atender parâmetros diferentes daquela que é utilizada somente para consumo.

No início da investigação, a primeira teoria que surgiu foi a possibilidade de contaminação da água que estava sendo empregada no procedimento de hemodiálise. Essa água, crucial para a segurança dos pacientes, era obtida a partir da Barragem de Tabocas e transportada até a unidade de saúde por meio de caminhões-pipa.

Esses caminhões-pipa eram fornecidos pela companhia de saneamento estadual, que tinha a responsabilidade de assegurar que a água estivesse em conformidade com os padrões de potabilidade exigidos para um ambiente médico tão sensível como uma clínica de hemodiálise. Somado a isso, o sistema de purificação de água instalado na Clínica de Diálise foi insuficiente para reter os contaminantes que acabaram por ter contato direto com o sangue dos pacientes.

A comissão de investigação que analisou o caso concluiu que a causa das mortes dos pacientes em tratamento renal foi a presença da toxina conhecida como microcistina, que é liberada por cianobactérias, também chamadas de “algas azuis”, presentes na água utilizada durante as sessões de hemodiálise.

Essa substância é frequentemente encontrada em rios, lagos e reservatórios, e é responsável pela produção da microcistina LR, uma substância altamente tóxica. Este incidente resultou em múltiplas mortes e sérias consequências para os sobreviventes, destacando a importância crítica da qualidade da água em ambientes em serviços de diálise e a necessidade de padrões rigorosos de segurança.

O que é Microcistina?

A microcistina-LR é uma toxina hepatotóxica produzida pela cianobactéria Microcystis aeruginosa, comumente encontrada em mananciais de água para consumo humano. A regulamentação atual estabelece um limite máximo de 1,0 µg/L para essa toxina na água potável, conforme a Portaria de Consolidação nº 5, de 28 de Setembro de 2017 Anexo XX, cujo texto foi alterado recentemente pela Portaria 888, de 4 de Maio de 2021.

A presença de cianotoxinas nos mananciais está relacionada à eutrofização, causada pelo excesso de nutrientes, principalmente fosfatos e nitratos, provenientes de descargas sanitárias e industriais não tratadas, bem como do uso intensivo de fertilizantes nas áreas agrícolas. Isso cria condições favoráveis ao florescimento de cianobactérias, algumas das quais produzem toxinas perigosas para a saúde humana.

Lições da Tragédia da Hemodiálise

Essa tragédia nos ensinou valiosas lições sobre a importância da qualidade, segurança e vigilância em serviços de saúde.

Controle de Qualidade de Água de Abastecimento: A tragédia ressalta a necessidade de implementar rigorosos controles de qualidade em todos os aspectos dos serviços de diálise. Isso inclui um processo de purificação adequada, sistema de osmose reversa, a manutenção regular e o treinamento adequado para os profissionais de saúde.

Vigilância: Um sistema eficaz de vigilância é essencial para detectar rapidamente problemas de saúde pública. A tragédia da hemodiálise mostrou que a detecção precoce de contaminações é fundamental para evitar perdas de vidas.
Treinamento de Pessoal: Garantir que todos os envolvidos estejam devidamente treinados e atualizados é crucial para prevenir erros e falhas no processo. O treinamento constante pode ajudar a evitar incidentes como o da hemodiálise.

COMO OS NOSSOS SERVIÇOS PODEM FAZER DIFERENÇA

Como provedores de serviços de saúde, temos a responsabilidade de aplicar as lições aprendidas com a tragédia da hemodiálise em nosso trabalho diário. Aqui estão algumas maneiras pelas quais nossos serviços podem fazer a diferença na prevenção de novos casos:

Especialistas em Análises de Água:

Acesso a uma equipe de profissionais com a maior notoriedade sobre o assunto. A Microambiental é um laboratório especializado em água e efluentes. Isso nos permite oferecer a você as soluções mais avançadas e eficazes disponíveis no mercado, proporcionando resultados precisos e confiáveis.

Equipe de Amostragem:

Sabemos que a qualidade dos resultados começa com a coleta adequada. Nossos coletores são minuciosamente treinados para seguir os procedimentos com rigor e precisão, assegurando resultados confiáveis.

Conectividade e Segurança:

Todas as informações geradas em nossos processos são tratadas de forma digital e podem ser facilmente acessadas por meio do nosso Portal do Cliente.

Interpretação de Laudos:

Além dos resultados, fornecemos um suporte personalizado com interpretações conclusivas dos laudos. Nossa equipe técnica está à disposição para orientar e auxiliar em ações corretivas, sempre que necessário.

Conclusão

A tragédia da hemodiálise em Pernambuco foi um lembrete triste da importância da qualidade e segurança nos serviços de saúde. Como prestadores de serviços de saúde, temos a oportunidade e a responsabilidade de aplicar as lições aprendidas com essa tragédia em nosso trabalho diário. Ao priorizar a qualidade da água em todas as etapas do processo, podemos desempenhar um papel vital na prevenção de novos casos e garantir a segurança e bem-estar de nossos pacientes. A tragédia da hemodiálise não deve ser esquecida; em vez disso, deve nos inspirar a fazer melhor e a nunca comprometer a segurança de quem confia em nossos cuidados.

A Microambiental é especialista em garantir a qualidade da água em em Serviços de Saúde. Fale agora mesmo com um de nossos consultores e veja como podemos colaborar para um ambiente seguro.